
HASTANIN KULLANMAKTA OLDUĞU
KURON VE KÖPRÜ PROTEZLERİNİN SÖKÜLMESİ İÇİN
BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
Kliniğimizde tetkik ve tedavi uygulanacak hastalardan Tıp ve Tıp Dalları Standartları’nın uygulanmasına ilişkin alınacak muvafakat belgesidir.
BİLGİLENDİRME
Halen kullanmakta olduğum kuron/köprü protezimin birtakım sebeplerden dolayı çıkarılması gerekmektedir. Sabit proteziniz çıkarılması esnasında zarar görebilir ya da protezi taşıyan dişlere zarar vermemek için hekim tarafından kesilerek çıkarılması gerekebilir. Bu nedenle proteziniz zarar görebilir ve hatta tekrar kullanılamayacak duruma gelebilir. Gerekli tedavileriniz esnasında (kanal tedavisi, dişeti tedavisi gibi) geçici protezlerin yapılması gerekebilir ve bu her diş için belirli bir maliyet getirecektir.
Protezinizin bu söküm işleminden dolayı yenilenmesi gerekebilecektir.
ONAM
Hekimim tarafından bana yapılacak olan …………………………………………………………….. işleminin ne olduğu, süresi, olası sonuçları ve komplikasyonları, riskleri, alternatif tedavi yöntemleri, tedaviyi kabul etmediğim takdirde ortaya çıkacak sonuçlar ayrıntılı olarak açıklandı ve bunları aklım başımda olarak anladım. Bana verilen 1 sayfalık Hastanın Kullanmakta Olduğu Kuron ve Köprü Protezlerinin Sökülmesi İçin Bilgilendirme ve Onam Formu’nu okudum ve anladım.
Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için hekime sorular sordum ve tüm düşüncelerimi kendisine ilettim, aldığım cevaplar karşısında ikna oldum. Bilgilendirme sonucunda yeterli olarak aydınlatıldım. Ameliyatın/ cerrahi girişimin/ riskli işlemlerin yapılmasına, tedavi sırasında gerekir ise ek girişim veya kan ve kan ürünlerinin kullanılmasına İZİN VERİYORUM.
Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız:………………………………………………………………………
Hasta Adı Soyadı: …………………………………..…….. İmza:……………… Tarih:……./……../………
Hasta Yakını Adı Soyadı:……………………………..…… İmza:……..…….… Tarih:……./……../……
HEKİM
Hastanın şikâyeti, tetkikleri, muayene bulguları sonucu koymuş olduğum tanıyı ve nedenini, önerilen tedavi içeriğini, amacını ve başarılı olma şansını, avantajları ve risklerini, tedaviye ve hastaya özel riskleri* , varsa alternatif tedavi yöntemlerini, tedavi sonuçlarını, tedavinin reddedilmesi durumunda ortaya çıkabilecek riskleri, hastaya açıkladım ve bilgilendirme formunu hastaya verdim. Hasta / hasta yakınları tarafından, tarafıma sorulan tüm soruları tam olarak yanıtladım.
* Tedaviye ve hastaya özel riskler (varsa):…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hekimin Adı Soyadı:………………………………………… İmza:…………………… Tarih:……/.……/…….… Saat:………
Hastaya hekim tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır.

2021 Diş Fiyatları
2021 diş fiyatları ile ilgili sorular gelmeye başladı bile. 2021 implant diş fiyatı, 2021 zirkonyum diş fiyatı ne kadar olacak? 2021 diş dolgu fiyatı değişti mi? gibi. Bu yazıda...
Devamını Oku
İmplant Yaptırmadan Önce Bilinmesi Gerekenler
‘Ağzımda diş kalmadı’ cümlesi implant sayesinde artık maziye karışıyor. İster tek dişiniz eksik olsun ister hiç dişiniz olmasın implant tedavisi sayesinde artık sağlıklı ve...
Devamını Oku
Invisalign Tedavi Uygulaması Nedir?
Invisalign tedavisi şeffaf plaklar ile uygulanan ortodonti tedavisinde kullanılan bir plak markasıdır. Bu marka ile ilgili bilgi vermeden önce şeffaf plaklar ile telsiz ortodonti uygulaması...
Devamını Oku
Yorum Yap