KURON VE KÖPRÜ PROTEZLERİNİN SÖKÜLMESİ ONAM FORMU İMZALANMASI GEREKİR

29/01/2019 Diş Tedavisi

ONLINE RANDEVU AL ÖNCE - SONRA KLİNİK SANAL TURU

HASTANIN KULLANMAKTA OLDUĞU

KURON VE KÖPRÜ PROTEZLERİNİN SÖKÜLMESİ İÇİN

BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Kliniğimizde tetkik ve tedavi uygulanacak hastalardan Tıp ve Tıp Dalları Standartları’nın uygulanmasına ilişkin alınacak muvafakat belgesidir.

BİLGİLENDİRME

Halen kullanmakta olduğum kuron/köprü protezimin birtakım sebeplerden dolayı çıkarılması gerekmektedir. Sabit proteziniz çıkarılması esnasında zarar görebilir ya da protezi taşıyan dişlere zarar vermemek için hekim tarafından kesilerek çıkarılması gerekebilir. Bu nedenle proteziniz zarar görebilir ve hatta tekrar kullanılamayacak duruma gelebilir. Gerekli tedavileriniz esnasında (kanal tedavisi, dişeti tedavisi gibi) geçici protezlerin yapılması gerekebilir ve bu her diş için belirli bir maliyet getirecektir.
Protezinizin bu söküm işleminden dolayı yenilenmesi gerekebilecektir.

ONAM

Hekimim tarafından bana yapılacak olan …………………………………………………………….. işleminin ne olduğu, süresi, olası sonuçları ve komplikasyonları, riskleri, alternatif tedavi yöntemleri, tedaviyi kabul etmediğim takdirde ortaya çıkacak sonuçlar ayrıntılı olarak açıklandı ve bunları aklım başımda olarak anladım. Bana verilen 1 sayfalık Hastanın Kullanmakta Olduğu Kuron ve Köprü Protezlerinin Sökülmesi İçin Bilgilendirme ve Onam Formu’nu okudum ve anladım.

Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için hekime sorular sordum ve tüm düşüncelerimi kendisine ilettim, aldığım cevaplar karşısında ikna oldum. Bilgilendirme sonucunda yeterli olarak aydınlatıldım. Ameliyatın/ cerrahi girişimin/ riskli işlemlerin yapılmasına, tedavi sırasında gerekir ise ek girişim veya kan ve kan ürünlerinin kullanılmasına İZİN VERİYORUM.

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız:………………………………………………………………………

Hasta Adı Soyadı: …………………………………..…….. İmza:………………   Tarih:……./……../………

Hasta Yakını Adı Soyadı:……………………………..…… İmza:……..…….…   Tarih:……./……../……

HEKİM

Hastanın şikâyeti, tetkikleri, muayene bulguları sonucu koymuş olduğum tanıyı ve nedenini, önerilen tedavi içeriğini, amacını ve başarılı olma şansını, avantajları ve risklerini, tedaviye ve hastaya özel riskleri* , varsa alternatif tedavi yöntemlerini, tedavi sonuçlarını, tedavinin reddedilmesi durumunda ortaya çıkabilecek riskleri, hastaya açıkladım ve bilgilendirme formunu hastaya verdim. Hasta / hasta yakınları tarafından, tarafıma sorulan tüm soruları tam olarak yanıtladım.

* Tedaviye ve hastaya özel riskler (varsa):…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Hekimin Adı Soyadı:………………………………………… İmza:…………………… Tarih:……/.……/…….… Saat:………

Hastaya hekim tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır.