Zirkonyum Diş Kaplama Diş Hekimi Sertaç Kızılkaya

HASTANIN KULLANMAKTA OLDUĞU

KURON VE KÖPRÜ PROTEZLERİNİN SÖKÜLMESİ İÇİN

BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Kliniğimizde tetkik ve tedavi uygulanacak hastalardan Tıp ve Tıp Dalları Standartları’nın uygulanmasına ilişkin alınacak muvafakat belgesidir.

BİLGİLENDİRME

Halen kullanmakta olduğum kuron/köprü protezimin birtakım sebeplerden dolayı çıkarılması gerekmektedir. Sabit proteziniz çıkarılması esnasında zarar görebilir ya da protezi taşıyan dişlere zarar vermemek için hekim tarafından kesilerek çıkarılması gerekebilir. Bu nedenle proteziniz zarar görebilir ve hatta tekrar kullanılamayacak duruma gelebilir. Gerekli tedavileriniz esnasında (kanal tedavisi, dişeti tedavisi gibi) geçici protezlerin yapılması gerekebilir ve bu her diş için belirli bir maliyet getirecektir.
Protezinizin bu söküm işleminden dolayı yenilenmesi gerekebilecektir.

ONAM

Hekimim tarafından bana yapılacak olan …………………………………………………………….. işleminin ne olduğu, süresi, olası sonuçları ve komplikasyonları, riskleri, alternatif tedavi yöntemleri, tedaviyi kabul etmediğim takdirde ortaya çıkacak sonuçlar ayrıntılı olarak açıklandı ve bunları aklım başımda olarak anladım. Bana verilen 1 sayfalık Hastanın Kullanmakta Olduğu Kuron ve Köprü Protezlerinin Sökülmesi İçin Bilgilendirme ve Onam Formu’nu okudum ve anladım.

Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için hekime sorular sordum ve tüm düşüncelerimi kendisine ilettim, aldığım cevaplar karşısında ikna oldum. Bilgilendirme sonucunda yeterli olarak aydınlatıldım. Ameliyatın/ cerrahi girişimin/ riskli işlemlerin yapılmasına, tedavi sırasında gerekir ise ek girişim veya kan ve kan ürünlerinin kullanılmasına İZİN VERİYORUM.

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız:………………………………………………………………………

Hasta Adı Soyadı: …………………………………..…….. İmza:………………   Tarih:……./……../………

Hasta Yakını Adı Soyadı:……………………………..…… İmza:……..…….…   Tarih:……./……../……

HEKİM

Hastanın şikâyeti, tetkikleri, muayene bulguları sonucu koymuş olduğum tanıyı ve nedenini, önerilen tedavi içeriğini, amacını ve başarılı olma şansını, avantajları ve risklerini, tedaviye ve hastaya özel riskleri* , varsa alternatif tedavi yöntemlerini, tedavi sonuçlarını, tedavinin reddedilmesi durumunda ortaya çıkabilecek riskleri, hastaya açıkladım ve bilgilendirme formunu hastaya verdim. Hasta / hasta yakınları tarafından, tarafıma sorulan tüm soruları tam olarak yanıtladım.

* Tedaviye ve hastaya özel riskler (varsa):…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Hekimin Adı Soyadı:………………………………………… İmza:…………………… Tarih:……/.……/…….… Saat:………

Hastaya hekim tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır.

Önceki YazıHAMİLELİKTE İMPLANT
Sonraki YazıKompozit Diş Dolgusu
İmplant diş yapımı model üzerinde gösterilmiştir.
20/10/2020

İmplant Yaptırmadan Önce Bilinmesi Gerekenler

‘Ağzımda diş kalmadı’ cümlesi implant sayesinde artık maziye karışıyor. İster tek dişiniz eksik olsun ister hiç dişiniz olmasın implant tedavisi sayesinde artık sağlıklı ve...

Devamını Oku Zirkonyum Telefon
Ortodonti orthero
05/10/2020

Invisalign Tedavi Uygulaması Nedir?

Invisalign tedavisi şeffaf plaklar ile uygulanan ortodonti tedavisinde kullanılan bir plak markasıdır. Bu marka ile ilgili bilgi vermeden önce şeffaf plaklar ile telsiz ortodonti uygulaması...

Devamını Oku Zirkonyum Telefon
Şeffaf Plaklar ile Eğri Dişlerin Düzeltilmesi
06/09/2020

Şeffaf Plak İle Ortodonti

Eğri dişleri düzeltmek için kullanılan modern yöntemlerden bir tanesi şeffaf plaklarla telsiz ortodonti yöntemidir. Bu yöntem diş teli gibi dişleri hizalar. Bu sayede dişler için daha...

Devamını Oku Zirkonyum Telefon

Yorum Yap